別記第１号様式
工事計画書

　　年　　月　　日

　中頓別町長　　　　　　　様

所有者住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

占有者住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　中頓別町危険廃屋解体撤去助成条例施行規則第３条第１項の規定により、関係書類を添えて工事計画書を提出します。
解体撤去対象物の用途	

解体撤去対象物の構造・規模	
　　　　　　　造　　　階建て　　　　　　　　　㎡	

解体撤去対象物の所在地	
枝幸郡中頓別町字	

解体撤去対象物の建設年度	
　　　　　　　年度	

解体撤去予定工期	
着手　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　年　　月　　日	

工事見積額	
　　　　　　　　　　　円	

解体撤去工事施工者	
住所
氏名	

【添付書類】
　(1)　位置図
　(2)　平面図（床面積が求積できるもの）
　(3)　工事着手前の現況写真
　(4)　工事見積書（解体撤去費、廃棄物運搬費、産廃処理費、仮設・諸経費等を区分した内訳書明細書添付）
　(5)　その他町長が必要と認める書類