お願い
太字のところは必ず記入をお願いします。

記入例

中頓別町長　様

中頓別町プレミアム付商品券事業の登録申請書
中頓別町プレミアム付商品券事業の取扱店に登録したく、次のとおり申請します。
事業所名
（屋号）	取扱店として掲載される事業所名（屋号）をご記入ください。
○○商店	
所在地	取扱店として掲載される住所をご記入ください。
枝幸郡中頓別町字○○○○番地○○号	
電話	取扱店として掲載される電話番号をご記入ください。
０１６３４－○－○○○○	
連絡先	※連絡先が上記と異なる場合には。こちらにご記入お願います。

事業所名：
所在地：
電話：
	
担当者名	○○　○○○	
振込先金融機関及び
口座番号等	換金時に振込を希望される金融機関名等の記入をお願いします。
金融機関名：稚内信用金庫・ゆうちょ銀行
支店名：中頓別支店・998支店
口座名義人：○○　○○○
口座番号：○○○○○	
この申請書はFAXまたは郵送・持参にて、中頓別町役場保健福祉課に提出ください。
住所：枝幸郡中頓別町字中頓別１７５番地　FAX：０１６３４－６－２１１０

当該事業の登録にあたっては、中頓別町の定める要綱や指示等を遵守し、公正な取引を行うことを誓います。
令和元年　　　月　　　日
事業所名　○○商店　　　　　　　　　 

代表者名　○○　○○○　　　　　　印