様式第1号(第8条関係)
　　　印鑑登録申請書	登録番号	
　中頓別町長　様
　令和　　　年　　　月　　　日　　1　新規　　2　再交付　

登録印鑑	登録申請者	住所	〒
枝幸郡中頓別町字

　　　　　　　　　　　(　　　　　)	
　				
		氏名	　	
　		生年月日	明治・大正・昭和・平成・令和

年　　　　月　　　　日	性別	男 ・ 女	

申請人	1　本人　　　　　2　代理人	
	代理人のときは住所・氏名も書いてください。	
	代理人	住所	
		氏名	印	

確認	1　運転免許証(　　　　)	　	文書照会	発送番号	第　　　　号	
	2　許可証(　　　　)					
				発送年月日	令和　　 年　　月　　日	
	3　官公署発行の身分証明書					
	4　在留カード			回答期限	令和　 　年　　月　　日	
	5　特別永住者証明書					
		　	
	6　既登録者の保証書	　	登録証受領印	登録年月日

令和 　　年　　月　　日　	
	7　聴問				
　			
受付	照会	係長	手数料

円	　		受領者氏名